Ερχόμαστε συχνά αντιμέτωποι οι κλινικοί γιατροί με ψυχιατρικές καταστάσεις σε θηλάζουσες μητέρες που χρήζουν φαρμακευτικής αγωγής. Γυναικολόγοι, οι ίδιες οι μητέρες καθώς και το οικογενειακό τους περιβάλλον αναρωτιούνται εάν και με ποιο κόστος μπορεί μία γυναίκα που θηλάζει να λαμβάνει ψυχιατρική αγωγή.
Καταρχάς, θα πρέπει να δούμε τι καθορίζει αν θα περάσει μία φαρμακευτική ουσία στο μητρικό γάλα. Είναι διάφοροι οι παράγοντες που παίζουν ρόλο:
Αρχικά, το μοριακό βάρος: Στο αρχικό στάδιο του θηλασμού καθώς και στο τέλος, περνούν και μεγαλύτερα μόρια, ωστόσο ως επί το πλείστον μόνο μικρά μόρια περνούν στο μητρικό γάλα. (έως 200Da, το μέγιστο έως 1000 Da). Επίσης άλλοι καθοριστικοί παράγοντες είναι η συγκέντρωση της ουσίας, η λιποδιαλυτότητα, ο βαθμός πρωτεϊνικής δέσμευσης (όσο υψηλότερος ο βαθμός δέσμευσης τόσο ευκολότερη η είσοδος στο γάλα), ο χρόνος ημίσειας ζωής και το PKa (βασικά φάρμακα παγιδεύονται στο γάλα, που είναι πιο όξινο από το αίμα). Είναι σημαντικό επίσης το ποσοστό έκκρισης του φαρμάκου στο μητρικό γάλα.
Υπάρχουν ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αλλά όταν έρθει η ώρα του θηλασμού αρνούνται τη συνέχισή της για να μην εκτεθεί το νεογνό στην αγωγή. Ωστόσο είναι άστοχο διότι κατά την εγκυμοσύνη τα περισσότερα φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα και τα επίπεδα φαρμάκου στο έμβρυο ισοδυναμούν με τα επίπεδα φαρμάκου στο μητρικό αίμα. Δηλαδή, η δόση που λαμβάνει η μητέρα και η νεφρική κάθαρση καθορίζουν τα επίπεδα φαρμάκου στο έμβρυο. Αντίθετα, κατά τον θηλασμό τα βρέφη εκτίθενται σε ένα μέρος της μητρικής δόσης. Η δόση που περνά μέσω του γάλατος και η νεφρική κάθαρση του βρέφους καθορίζουν τα επίπεδα στο βρεφικό αίμα. Τι σημαίνει αυτό; Στην εγκυμοσύνη μόνο μητρικοί παράγοντες επηρεάζουν τα επίπεδα φαρμάκου στο εμβρυικό αίμα ενώ κατά τον θηλασμό τόσο μητρικοί όσο και βρεφικοί παράγοντες είναι υπεύθυνοι για την δοσολογία που ανευρίσκεται στο βρεφικό ορό. Πρακτικά, αν μια μητέρα είναι υπό αγωγή κατά την εγκυμοσύνη, λογικά μπορεί να συνεχίσει και κατά τον θηλασμό την αγωγή.
Ο μαστικός αδένας δεν λειτουργεί ούτε ως μέσο απέκκρισης, ούτε ως μέσο αποθήκευσης . Δηλαδή, το παιδί εκτίθεται στην ποσότητα φαρμακευτικής ουσίας που εκκρίνεται στο γάλα την στιγμή που θηλάζει. Δεν αποθηκεύεται η φαρμακευτική ουσία στο γάλα, δεν συσσωρεύεται εκεί μέχρι να θηλάσει το μωρό.
Επιπλέον είναι σημαντικό να δούμε τι επηρεάζει τη φαρμακοκινητική, την πορεία δηλαδή του φαρμάκου μέσα στο σώμα, στην πορεία του χρόνου, στα βρέφη: Το ουδέτερο γαστρικό pH, η πιο αργή εντερική διέλευση και η μειωμένη πέψη λιπιδίων. Αξίζει να σημειωθεί επίσης ότι η εντερική χλωρίδα διαφέρει από παιδί σε παιδί ανάλογα με τον τρόπο γέννησής του (φυσιολογικός τοκετός ή καισαρική τομή).
Μείζονος σημασίας για τα ψυχιατρικά φάρμακα είναι το γεγονός ότι ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός στο νεογέννητο είναι πιο εύκολα διαπερατός από των μεγαλύτερων παιδιών κι ενηλίκων. Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε οι ψυχίατροι εισέρχονται στον εγκέφαλο των βρεφών. Επιπλέον, κάποια ηπατικά ένζυμα που είναι απαραίτητα για τον μεταβολισμό αυτών των φαρμάκων λειτουργούν σε μικρότερο βαθμό σε βρέφη.
Κάτι ακόμα που οφείλουμε να λαμβάνουμε υπόψη μας είναι το ρίσκο για μία θηλάζουσα μητέρα και το βρέφος να λάβει φαρμακευτική αγωγή συγκριτικά με το ρίσκο, τόσο για την μητέρα όσο και για το παιδί και το οικογενειακό περιβάλλον, να μην λάβει. Θα μπορούσε, για παράδειγμα, μία γυναίκα με κατάθλιψη ή με ψύχωση να μείνει χωρίς φαρμακευτική θεραπεία και ποιες θα ήταν οι συνέπειες τόσο στην ίδια όσο και στο παιδί της ή στο περιβάλλον της; Θα μπορούσε να ανταπεξέλθει στις καθημερινές τους ανάγκες; Πώς θα εδραιωνόταν καλύτερα ο δεσμός μητέρας-βρέφους; Κινδυνεύει το βρέφος από τη φαρμακευτική αγωγή; Αυτά είναι μερικά από τα ερωτήματα που καλούμαστε να απαντήσουμε πριν προχωρήσουμε σε κάποια θεραπεία. Υπάρχουν βέβαια και μη φαρμακευτικές θεραπείες (π.χ. διάφορες μορφές ψυχοθεραπείας), ωστόσο δεν είναι πάντα εφικτή η πρόσβαση σε όλες τις γυναίκες και σε κάποιες περιπτώσεις η ανταπόκριση είναι μερική και κρίνεται απαραίτητη και η φαρμακευτική αγωγή.
Όσο για το παιδί, και άλλοι παράγοντες παίζουν ρόλο στην απόφαση μας για λήψη αγωγής στη θηλάζουσα μητέρα ή όχι. Η προωρότητα, ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία στο βρέφος θα μπορούσε να δημιουργήσει πρόβλημα στην κάθαρση της φαρμακευτικής ουσίας που βασίζεται σε αυτά τα όργανα.
Τελικά όμως τι «μετράει» περισσότερο στην απόφαση για χρήση μίας ουσίας σε θηλάζουσα μητέρα; Θα λέγαμε περισσότερο η επίδραση που θα μπορούσε να ασκήσει αυτή η ουσία στο παιδί. Αν και μπορούμε να υπολογίσουμε την ποσότητα του φαρμάκου που λαμβάνει το παιδί αυτό από μόνο του δεν είναι ενδεικτικό για το είδος ή την ένταση της επίδρασης ή την ενδεχόμενη τοξικότητα. Τα φάρμακα που περισσότερο σχετίζονται με ανεπιθύμητες ενέργειες είναι τα οπιοειδή και τα κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τι είδους ανεπιθύμητες ενέργειες βλέπουμε συχνότερα; Συνήθως από το κεντρικό νευρικό σύστημα: λήθαργο, υπνηλία, επιληπτικές κρίσεις, τρόμο και από το γαστρεντερικό σύστημα: έμετο, διάρροια και απώλεια βάρους. Βέβαια, γι αυτές τις παρατηρήσεις δεν υπάρχουν αρκετές αξιόπιστες μελέτες, αλλά βασίζονται περισσότερο στην παρατήρηση συμπτωμάτων μετά τον τοκετό, σε μία περίοδο που τόσο οι γιατροί όσο και η μητέρα και το οικογενειακό περιβάλλον τείνουν να περιμένουν ή και να βλέπουν ανεπιθύμητες ενέργειες επειδή γνωρίζουν ότι η θηλάζουσα γυναίκα λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή.
Σίγουρα η πολυφαρμακία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών καθώς και η δοσολογία που λαμβάνει η μητέρα. Να σημειωθεί ότι υπάρχουν φαρμακευτικές ουσίες που κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πιθανότατα να χρειαστεί να ληφθούν σε υψηλότερες δόσεις (πχ. λαμοτριγίνη, λίθιο), ωστόσο μετά τον τοκετό θα πρέπει να μειωθούν στα προ εγκυμοσύνης επίπεδα ώστε να αποφευχθεί η έκθεση του παιδιού σε υψηλότερες δόσεις.
Πολλοί παράγοντες πρέπει να ληφθούν υπόψη και είναι δύσκολο ακόμα και για εμάς τους κλινικούς γιατρούς να θυμόμαστε όλες τις πληροφορίες για κάθε ουσία και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ευτυχώς υπάρχουν αξιόπιστες πηγές όπου μπορούμε να ανατρέξουμε.
Συμπερασματικά, ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και θηλασμού είναι εφικτός υπό προϋποθέσεις. Η ψυχοτρόπος ουσία που θα χρησιμοποιηθεί θα πρέπει να είναι εγκεκριμένη για την εγκυμοσύνη και τον θηλασμό, με συχνή παρακολούθηση της εγκύου και έπειτα της θηλάζουσας μητέρας, ενώ το ενδεχόμενου θηλασμού είναι συζητήσιμο αναλόγως την περίπτωση και πάντα με την σύμφωνη γνώμη και συνεργασία της μητέρας. Θα πρέπει, επομένως, να αξιολογήσουμε όλα τα δεδομένα, σκεπτόμενοι ποιο θα είναι το μεγαλύτερο όφελος για την ψυχική και σωματική υγεία τόσο του βρέφους όσο και της μητέρας καθώς και τις επιπτώσεις σε κάθε περίπτωση για το οικογενειακό τους περιβάλλον.
Μαρία Φανουράκη
Ψυχίατρος
Κλινική «Άγιος Χαράλαμπος»
Αναφορές:
Verstegen RHJ, Anderson PO, Ito S.
Infant drug exposure via breast milk. Br J Clin Pharmacol. 2020;
1–17. https://doi.org/10.1111/bcp.14538
Sachs, H. C. (2013). The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics, 132(3), e796-e809.
Kelsey, J. J. (2016). Drug Principles in Lactation. In & Murphy, J. E., Lee M. W. L. & Cheang K. I. (Eds.), Women's and Men's Health. https://www.accp.com/docs/bookstore/psap/p2016b3_sample.pdf.
